Żylaki powrózka nasiennego - niedoceniana choroba.

ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO

Żylaki powrózka nasiennego to najczęstsza przyczyna niepłodności męskiej. Jako jedną z niewielu można ją usunąć. Operacja poprawia jakość nasienia w ponad 80% przypadków. A szanse na ciąże rosną nawet trzykrotnie.

Andrologia zabiegowa skupią swoją uwagę na żylakach powrózka nasiennego. Żylaki moszny są najczęstsza modyfikowalna przyczyną niepłodności męskiej – odpowiadają za około 35-40% niepłodności pierwotnej(staramy się o pierwsze dziecko) i nawet 80% wtórnej (staramy się o kolejne dziecko). Przypadłość ta dotyka ok 15-20 % populacji męskiej. W ok 80% choroba dotyczy tylko strony lewej – ze względu na uwarunkowania anatomiczne. Nadal nie udało się odpowiedzieć na pytanie dotyczące pochodzenia tej choroby.

Wyróżniane są 3 stopnie żylaków, a rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania fizykalnego i potwierdzane w badaniu USG (najlepiej w opcji CD – Colour Doppler – fotografia poniżej).

Od 2 do 8% mężczyzn zgłasza dolegliwości związane z żylakami – jest to najczęściej ból o charakterze dyskomfortu/ciężaru w mosznie.

Poza dyskomfortem choroba może wiązać się z obniżeniem jakości nasienia, a tym samym prowadzić do niepłodności. Zastój krwi żylnej w żyle jądrowej powoduje wzrost temperatury w jądrze o 1-2st C. W połączeniu ze słabszym drenażem tego narządu z metabolitów i tym samym narastanie zjawiska stresu oksydacyjnego (Reactive Oxydative Stress - ROS) powoduję błędy w produkcji plemników - ilościowe i jakościowe (w tym konstrukcji DNA).  Żylaki stwierdza się u nawet 37% mężczyzn dotkniętych problemem niepłodności. Z drugiej strony należy jednak pamiętać, że 85% mężczyzn z tą choroba nigdy nie będzie miała problemów z płodnością.
 

Fot. Żylaki powrózka nasiennego - fala zwrotna w opcji Colour Doppler w trakcie próby Valsalvy.

Fot.. Żylaki powrózka nasiennego w USG.
 
Jedynym skutecznym sposobem leczenia tej choroby jest leczenie operacyjne. Wśród metod leczenia zachowawczego wymieniane są pentoksyfilinę, antyoksydanty czy fitoterapię. Jednak skuteczność tych preparatów w poprawie płodności nie została do tej po potwierdzono w badaniach naukowych i raczej stanowić może uzupełnienie leczenia chirurgicznego.

Leczenie operacyjne z powodu dolegliwości bólowych cechuje bardzo wysoka skuteczność – ok 93% zgłasza poprawę – dane zależne od wykorzystanej techniki
.
Wskazaniem do leczenia operacyjnego żylaków w przypadku niepłodności jest spełnienie poniższych warunków:

  • kliniczne żylaki moszny (potwierdzone w USG)
  • niepłodność kliniczna
  • optymalny ginekologiczny status partnerki ( lub obecność korygowalnej patologii)
  • nieprawidłowości w badaniu nasienia ( w min. dwukrotnie wykonanym badaniu) 

Wybór najbardziej optymalnej metody leczenia opierać się powinien na stosunku skuteczności do bezpieczeństwa. Idealna technika powinna charakteryzować się najmniejszym odsetkiem powikłań, najniższym ryzykiem nawrotu czy atrofii jądra przy najwyższym odsetku ciąż (PR - Pregnancy Rate)
Operacje żylaków w niepłodności podnoszą odsetek ciąż vs nieoperowani ok 2-3krotnie (w skali jednego roku starań)  z 13,9-15,5% do 33% .Co więcej w badaniach o dłuższym okresie obserwacji stwierdzano nie tylko wysoki odsetek ciąż w pierwszym roku po operacji (43% vs 10% - grupa kontrolna) ale także utrzymywanie się tego efektu przez kolejne  lata ( 69% PR po dwóch latach od operacji). Obserwuje się także pozytywny wpływ operacji na funkcję komórek Leydiga i tym samym wzrost stężenia testosteronu we krwi. Operacje żylaków proponowane powinny być również w przypadkach azoospermii (całkowity brak plemników) gdyż w nawet 55% przypadków w ejakulacie pojawiają się plemniki , co pozwala na uniknięcie biopsji jądra(celem uzyskania nasienia do ART) nawet w 44%, a nawet osiągniecie ciąży naturalnej  w ok 13% przypadków.

Wykonanie operacji przed planowanymi technikami rozrodu wspomaganego jest obecnie również zalecane. Zarówno na ich wzrost skuteczności po operacji a także obniżenie kosztów leczenia niepłodności ( czytaj niżej). 

Stopień poprawy jakości nasienia po operacji wykazuje pozytywną korelację ze stopniem zaawansowania choroby – to znaczy im wyższy stopień żylaków tym statystycznie większa poprawa.  

TECHNIKI OPERACYJNE

Wymienia się cztery techniki operacyjne w leczeniu żylaków moszny. Każdą technikę poza statystykami cechują indywidulane wady i zalety. Technika Palomo ( teoretycznie najprostsza -  zaotrzewnowe wysokie podwiązanie żyły (i tętnicy) nasiennej wewnętrznej ) nie daje dostępu do żył nasiennych zewnętrznych co uznawane jest za źródło nawrotu i/lub przetrwanie choroby po operacji. Laparoskopia umożliwia lepszy wgląd w pole operacyjne i nieco lepszą identyfikację struktur powrózka nasiennego. Negatywną  stroną tej operacji jest brak dostępu do zewnętrznych naczyń jądrowych ( to jest drugorzędowej przyczyny żylaków) oraz brak możliwości zaoszczędzenia tętnicy jądrowej. Laparoskopia jest również najbardziej inwazyjną techniką spośród dostępnych – wymagającą znieczulenia ogólnego oraz interwencji w jamie brzusznej. Znaczące powikłania po tej technice obserwuje się u ok 7,6% pacjentów.
 
TECHNIKA
ZAOSZCZĘDZENIE
TĘTNICY
WODNIAK
JĄDRA
NIEPOWODZENIE
ODSETEK CIĄŻ
Zaotrzewnowa (Palomo)
NIE
7%
12-25%
33,57 - 37,6 %
Laparoskopia
NIE
12%
3-15%
30,07 - 40,4 %
Embolizacja
TAK
0%
15-25%
31.93 - 33,2%
mikrochirurgia
TAK
0%
0,5-1%
41,97 - 50,9 %
 

Fot. 6 Laparoskopowa warikocelektomia z użyciem klipsów tytanowych (materiał własny).

Mikrochirurgiczna warikocelektomia podpierścieniowa (SMVL – Subinguinal Microsurgical Varicocelectomy) ma tylko jedną wadę – jest nią czas operacji, zdecydowanie najdłuższy spośród dostępnych metod (średni czas operacji ok 45 min). Wśród zalet tej techniki wymienić można nie tylko najwyższą skuteczność: odsetek ciąż ( wg niektórych autorów sięgającą nawet 50% w skali pierwszego roku), ale także profil bezpieczeństwa – niskie ryzyko wystąpienia wodniaka jądra, wysoką skuteczność zaoszczędzenia tętnicy jądrowej ( blisko 100% - dane własne) a co za tym idzie ograniczenie ryzyka zaniku jądra. Poprzez dokładną identyfikację naczyń powrózka nasiennego dzięki powiększeniu pod mikroskopem– nawrót/przetrwałą chorobę obserwuje się u mniej niż 1% pacjentów. Metoda ta jest obecnie zalecana przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne i jest tym samym złotym standardem (również gdy jedynym wskazaniem są dolegliwości bólowe).
 
Fot. 7 Mikrochirurgiczna warikocelektomia podpierścieniowa (z zaoszczędzeniem tętnicy) (materiał własny)

Embolizacja ze względu na niską skuteczność nie jest obecnie zalecana przez Europejską Akademię Andrologii (EAA – European Andrology Academy) jako leczenie pierwszego rzutu. Technika ta powinna być zarezerwowana dla rzadkich przypadków nawrotu/przetrwania po mikrochirurgii  lub malformacji żylnych.
 
 
OPERACJA I PRZYGOTOWANIE

Operacje mikrochirurgiczne (SMVL) są wykonywane w trybie jednodniowym. To znaczy, że pacjent przed operacją jest oczywiście konsultowany przez jednego z nas. Na kilka- kilkanaście dni wcześniej jest również konsultowany przez naszego anestezjologa, który omawia i ustala szczegóły znieczulenia. W dniu operacji Pacjent zgłasza się do Kliniki w godzinach porannych na czczo w pełni przygotowaniu do zabiegu. W ramach przygotowania wykonuje zestaw niezbędnych badań laboratoryjnych oraz dodatkowych, które może zlecić anestezjolog. Po operacji pacjent przebywa w oddziale pooperacyjnym gdzie pozostaje pod opieką zespołu pielęgniarskiego. Większość pacjentów opuszcza Klinikę w godzinach popołudniowych i z asystą wraca do domu.
W okresie pooperacyjnym wszyscy pacjenci przyjmują przez kilka dni antybiotyk doustnie.

Po operacji...
W razie dolegliwości bólowych pacjenci korzystają z leków które otrzymują po operacji na recepcie – z reguły nie wymagają więcej niż jednej-dwóch dawek standardowo dostępnych leków jak paracetamol czy ibuprofen.

Blizna.
Blizna po takiej operacji jest nieco powyżej pachwiny i jest nie większa niż 2-3 cm. Szwy założone na ranę wchłaniają się w przeciągu ok 2-3 tygodni. Sama rana wymaga higieny i z reguły nie wymaga wizyty kontrolnej.

Powrót do pełnej aktywności fizycznej.
Następuje ok 3 tygodnie po operacji i wiele zależy od jej rodzaju. Pacjenci pracujący w biurze wracają do pracy już po kilku dniach odpoczynku w domu. Jeśli praca wymaga wysiłku fizycznego zalecamy przynajmniej 2 tygodniową przerwę w obowiązkach. Już w dniu operacji pacjent porusza się samodzielnie jednak powrót do sportu zalecamy nie wcześniej niż po 2 tygodniach. Taką też przerwę zalecamy we współżyciu.
 
 
  
 
FAQ - czyli odpowiedzi na pytania, które się pojawiły po lekturze

Jak rozpoznaje się żylaki powrózka nasiennego i jak wygląda ich diagnostyka?
Żylaki powrózka nasiennego, inaczej żylaki moszny, rozpoznawane są na podstawie badania lekarskiego (fizykalnego). Takie badanie powinno być przeprowadzone po kilkunastu minutach przebywania w pozycji stojącej w ciepłym pomieszczeniu. Stopień żylaków określany jest w tzw. skali Dubina i Amelara i dzieli tę chorobę zależnie od jej zaawansowania od stopnia pierwszego aż po stopień III, czyli żylaki widoczne gołym okiem.
 
Bardzo istotnym elementem diagnostyki żylaków powrózka nasiennego jest badanie USG. Takie badanie przeprowadzone przez doświadczonego lekarza pozwala nie tylko ustalić średnicę żylaków ale również ocenić je w sposób dynamiczny w próbie Valsalvy pod kątem obecności refluksu (fali zwrotnej) i czasu jego trwania. Uważa się, że nawet 30% może być przegapione w trakcie badania lekarskiego – ze względu na zdenerwowanie u pacjenta, czy otyłość. Wobec powyższych USG staje się niezbędnym narzędziem w ocenie każdego pacjenta.
 
Wskazania do operacji.
Standardowym wskazaniem do leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego w przypadku niepłodności jest spełnienie poniższych warunków:
  • kliniczne żylaki moszny (potwierdzone w USG)
  • niepłodność kliniczna
  • optymalny ginekologiczny status partnerki ( lub obecność korygowalnej patologii)
  • nieprawidłowości w badaniu nasienia ( w min. dwukrotnie wykonanym badaniu) 

POWYŻEJ WYMIENIONA WSKAZANIA SĄ BEZDYSKUSYJNE.

Pojawiają się kolejne doniesienia naukowe, które rozszerzają zakres wskazań do operacji.
Jednoznacznie potwierdzony został POZYTYWNY wpływ leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego na skuteczność IN VITRO.
Coraz częściej wykonuje się operacje jako profilaktykę czy sposób na poprawę poziomu TESTOSTRENU.
 
Jakość nasienia po operacji
 
Operacje żylaków poprawiają parametry nasienia nawet w 80%.
 
Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis Joel L. Marmar, M.D.,a Ashok Agarwal, Ph.D.,b Sushil Prabakaran, M.D.,b Rishi Agarwal,b Robert A. Short, Ph.D.,c Susan Benoff, Ph.D.,d and Anthony J. Thomas, Jr., M.D.b
 
 
Ciąża po operacji
Operacje żylaków w niepłodności podnoszą odsetek ciąż przynajmniej dwukrotnie. Licząc w skali jednego roku starań  – z 13,9-15,5% do min 33% -43%. Dane te mówią jedynie o pierwszym roku po operacji. W kolejnych latach odsetek ciąż rośnie osiągając po 2 latach poziom bliski 70%.
 
Abdel-Meguid TA, Al-Sayyad A, Tayib A, Farsi HM. Does varicocele repair improve male infertility? An evidence-based perspective from a randomized, controlled trial. Eur Urol. 2011.
Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril. 2007; 88: 639-648.J Urol. 1992

 
Znacząco po operacji spada również odsetek poronień w pierwszym trymestrze ciąży z 69% do 13%.
 
Mansour Ghanaie M, Asgari SA, Dadrass N, Allahkhah A, Iran-Pour E et al. Effects of varicocele repair on spontaneous first trimester miscarriage: a randomized clinical trial. Urol J 2012; 9: 505–13.
 
IVF/ICSI po operacji

Wykonanie operacji przed planowanymi technikami rozrodu wspomaganego nabiera obecnie coraz większego znaczenia i w wielu klinikach niepłodności na świecie jest już rutynowym postępowaniem. Po operacji żylaków obserwuje się wzrost odsetka żywych urodzeń z ICSI z 28,3%(24,5-31,5%) do 48,8 (46,3-52,3%). Wobec obserwowanej poprawy jakości nasienia po operacjach żylaków nawet 31% kandydatów do IVF/ICSI zostanie zakwalifikowana do prostszej techniki jaką jest inseminacja domaciczna (IUI) ; 42% pierwotnie kwalifikowana do IUI – zyska potencjał do ciąży naturalnej. Skutkuje to również znacznym obniżeniem kosztów leczenia niepłodności i tak w Stanach Zjednoczonych średni koszt ‘żywego urodzenia” przy technice IVF-ICSI wynosi ok. 89 000 USD, a przy operacji żylaków powrózka nasiennego ok 26 000 USD.
 
Esteves S, Roque M , Agarwal A. Outcome of assisted reproductive technology in men with treated and untreated varicocele: systematic review and meta‑analysis; Asian Journal of Andrology, 2016.
Çayan S. Can Varicocelectomy Significantly Change The Way Couples Use Assisted Reproductive Technologies? The Joural of Urology 2002.
Movassaghi, Mehran;The cost-effectiveness of treatments for male infertility,  Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. 2008.

 
Na dużych grupach badanych mężczyzn (870 cykli) udowodniono, że wykonując operacje żylaków odsetek żywych urodzeń z IUI lub IVF-ICSI rośnie nawet dwukrotnie.
 
Esteves SC, Roque M, Agarwal A. Outcome of assisted reproductive technology in men with treated and untreated varicocele: systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2016;18:254-8.
 
W innym badaniu gdzie oceniano jedynie skuteczność inseminacji odsetek ciąż wzrósł dwukrotnie (11.8% vs 6.3%, P = 0.04), a odsetek żywych urodzeń do 11.8% vs 1.6%. 
 
Daitch JA, Bedaiwy MA, Pasqualotto EB, Hendin BN, Hallak J, et al. Varicocelectomy improves intrauterine insemination success rates in men with varicocele. J Urol2001; 165: 1510–3
 
 
Ile czekać na ciążę po operacji?
 
Sytuacja każdego mężczyzny jest zawsze rozpatrywana indywidualnie.
Standardowo zaleca się kontrolne badania nasienia w 3-4 miesiące po operacji. Wówczas zależnie do wyniku i dalszych planów pacjenta/pary ustala się dalsze postępowanie. Statystycznie pacjenci starający się o potomstwo najczęściej zachodzą w ciążę ok. 7 miesiąca po operacji. Jeśli w przypadku starań o dzieci poza żylakami nie ma innych negatywnych czynników (w tym zaawansowanego wieku) powinno się zaproponować ok 1-2 lata naturalnych starań, czasem dodatkowo wspieranych farmakologicznie. Takie podejście potwierdza się w badaniach o dłuższym okresie obserwacji, gdzie stwierdzano nie tylko wysoki odsetek ciąż  w pierwszym roku po operacji  - 43% (vs 10% - grupa kontrolna), ale także, co istotne, utrzymywanie się tego efektu przez kolejne lata obserwując odsetek ciąż na poziomie aż 69% po dwóch latach od operacji).

Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol. 1992.

AZOOSPERMIA/ cryptozoospermia – czy warto robić operację żylaków?

Operacje żylaków powinny być również rozważane w przypadkach azoospermii czyli całkowitego braku plemników w nasieniu (azoospermia nieobturacyjna). Nawet w 55% przypadków , po operacji pojawiają się plemniki w ejakulacie. Pozwala to na uniknięcie biopsji jądra(celem uzyskania nasienia do ICSI) aż w 44%, a nawet osiągniecie ciąży naturalnej w ok 13%.

Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and meta‑analysis Sandro C Esteves, Ricardo Miyaok, Matheus Roque, Ashok Agarwal
 
W przypadku azoospermii nieobstrukcyjnej (NOA) warto wykonać operację żylaków również w przypadku planowanej biopsji jąder (celem uzyskania plemników do ICSI). Operacja pozwala uzyskać materiał do ICSI nawet u 57,2% pacjentów (53 – 60,8%), co zdecydowanie przewyższa skuteczność biopsji bez wcześniejszej warikocelektomii – 31,82% (27-38,46%)
 
Pozytywny wpływ operacji widać równie dobrze w skuteczności ICSI – zarówno pod względem odsetka uzyskiwanych ciąż jak i, co ważniejsze, żywych urodzeń. Odsetek uzyskanych ciąż klinicznych po operacji wynosi nawet 52,9% (31.4% - 74,4%), a u pacjentów, u których zrezygnowano z leczenia żylaków skuteczność ICSI spada do 37,35%(22.4% - 52.3%). Odsetek żywych urodzeń wynosi 45,1(25.7% - 64.5%) co znacznie przewyższa wyniki pacjentów nieoperowanych – 31,85%(22.2% - 41.5%).Warto zwrócić uwagę również na poprawę odsetka skutecznych transferów zarodka i jego implantacji ( implantation rates - IRs) z 26% do 40,6%.
 
Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and meta‑analysis Sandro C Esteves , Ricardo Miyaoka , Matheus Roque , Ashok Agarwal
 
Testosteron po operacji

Żylaki moszny istotnie wiążą się z niższymi wartościami testosteronu.
 
Abdel-Meguid TA, Farsi HM, Al-Sayyad A, et al. Effects of varicocele on serum testosterone and changes of testosterone after varicocelectomy: a prospective controlled study. Urology 2014;84:1081-7.
Tanrikut C, Goldstein M, Rosoff JS, et al. Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair. BJU Int 2011;108:1480-4.

 
Coraz częściej w piśmiennictwie naukowym znaleźć można doniesienia na temat pozytywnego wpływu operacji na poziom testosteronu, a także na objętość jądra. Takie zjawisko nie powinno dziwić – operacja poprawia również warunki w jakich funkcjonują komórki Leydiga czyli komórki odpowiedzialne za produkcję testosteronu. Wzrost poziomu testosteronu obserwuje się u ponad 80% pacjentów, średnio podnosząc jego wartości o około 100-130ng/dl. Przekłada się to na obserwowany po operacji spadek poziomu FSH odzwierciedlający poprawę funkcjonowania komórek tkanki jąder. Operacja nie tylko zachowuje prawidłowe funkcjonowanie jądra, ale także zapobiega dalszemu spadkowi poziomu testosteronu. Coraz częściej operacja żylaków powrózka nasiennego jest wybiera jako metoda poprawy niskiego poziomu testosteronu, z którego wynikają objawy kliniczne.
 
Abdel-Meguid TA, Al-Sayyad A, Tayib A, Farsi HM. Does varicocele repair improve male infertility? An evidence-based perspective from a randomized, controlled trial. Eur Urol. 2011
Su LM, Goldstein M, Schlegel PN. The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol. 1995.
Cayan S, Kadioglu A, Orhan I, Kandirali E, Tefekli A, Tellaloglu S. The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele. BJU Int. 1999.
Abdel-Meguid TA, Al-Sayyad A, Tayib A, Farsi HM. Does varicocele repair improve male infertility? An evidence-based perspective from a randomized, controlled trial. Eur Urol. 2011.
Su LM, Goldstein M, Schlegel PN. The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol. 1995.
When is a varicocele repair indicated: the dilemma of hypogonadism and erectile dysfunction?
Ali A Dabaja1,2, Marc Goldstein1
Li F, Yue H, Yamaguchi K, et al. Effect of surgical repair on testosterone production in infertile men with varicocele: a meta-analysis. Int J Urol 2012;19:149-54.

 
Co więcej pozytywny wpływ operacji na poziom testosteronu nie ma związku z wiekiem pacjenta, czy stopniem zaawansowania żylaków.
 
Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, et al. Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy. J Urol 2011;185:620-5.
 
Operacje, a ból/ ustąpienie dolegliwości po operacji
 
Ok 10% mężczyzn zgłasza dolegliwości związane z żylakami moszny – jest to najczęściej ból o charakterze dyskomfortu, ciężaru w mosznie. Tępy ból z reguły narasta wraz aktywnością codzienną, osiągając swoje maksimum pod wieczór. Zdarza się, że ból nasila się po wysiłku fizycznym (sport), współżyciu, czy w pozycji siedzącej (auto).
Leczenie operacyjne z powodu dolegliwości bólowych cechuje bardzo wysoka skuteczność. Ponad 90% pacjentów zgłasza całkowite ustąpienie dolegliwości lub ich znaczne ograniczenie. Wobec najwyższego profilu bezpieczeństwa techniką operacyjną z wyboru jest tu mikrochirurgia z wykorzystaniem sondy microDoppler.

The World Factbook 2013-14. Washington, DC: Central Intelligence Agency, 2013. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/index.html
A review of varicocele repair for pain. Ryan C. Owen , Benjamin J. McCormick, Bradley D. Figler , Robert M. Coward
Yaman. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology. 2000
Schlegel PN, Goldstein M. Alternate indications for varicocele repair: non-obstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction. Fertil Steril 2011;96:1288-93.

 
Powikłania po operacji
 
Mikrochirurgia stała się złotym standardem w operacjach żylaków moszny również ze względu na profil bezpieczeństwa. Cechuje się ona najniższym odsetkiem powikłań. Nawrót choroby obserwuje się jedynie w 1%-2 % przypadków. Ryzyko zaniku jądra sięga maksymalnie 1%. Wodniak jądra rozwija się u 1% pacjentów poddawanych operacji. Tak wysoki poziom precyzji w tej technice możliwy jest dzięki 15-20x powiększeniu pola operacyjnego przy pomocy mikroskopu operacyjnego.

Skuteczność.
Niski odsetek nawrotu/przetrwania żylaków po operacjach mikrochirurgicznych wyróżnia tą technikę na tle innych. Obserwowany nawrót żylaków dotyczy tylko 1% operacji mikrochirurgicznych i aż 15 % operacji otwartych zaotrzewnowych (sposobem Palomo), 4,3% operacji laparoskopowych i min 13% embolizacji. Znaczące różnice widać również w odsetku powikłań, a zwłaszcza w występowaniu wodniaka – którego po operacjach sposobem Palomo obserwuje się u ponad 8% pacjentów, prawie 3 % operacji laparoskopowych i jedynie 0,44% operacji mikrochirurgicznych.

Treatment of Palpable Varicocele Review in Infertile Men: A Meta-analysis to Define the Best Technique
 

 
Campbell-Walsh Urology: 4-Volume Set, 11e 11th Edition by  Wein AJ.,  Kavoussi LR,  Alan W. Partin ., Peters AC , 2016
 
 
Odsetek ciąż (PR-%)
Nawrót żylaków (%)
Wodniak (%)
Mikrochirurgia podpierścieniowa (SMVL)


∼44.8

∼2.1

0.5∼0.7
Mikrochirurgia przez kanał pachwinowy
40.3∼41.8


∼9.5

∼0.3

27.5∼30.1


∼11.1

2.8∼7.6
Radiologiczna embolizacja


∼33.2

∼12.7
Tabela 1. Wyniki różnych technik operacyjnych żylaków powrózka nasiennego (wyniki podane w zakresach wartości). BD – brak danych. Na podstawie {Chiba 2016]
Koji Chiba [corresponding author]  and Masato Fujisawa. Clinical Outcomes of Varicocele Repair in Infertile Men: A Review. World J Mens Health. 2016 Aug; 34(2): 101–109. 

Sonda microDoppler

Stała się swoistym uzupełnieniem mikrochirurgii – pozwala ona precyzyjnie lokalizować tętnice jądrowe, których u ponad 75% pacjentów jest co najmniej dwie w tej lokalizacji. Pozwala to znieść całkowicie ryzyko zaniku jądra w mechanizmie przypadkowego urazu tętnicy. Zastosowanie sondy microDoppler skutkuje nie tylko łatwiejszą lokalizacją tętnic ale również wyższa liczbą identyfikowanych zarówno tętnic i żył w trakcie operacji co pozwala na jeszcze wyższą precyzję operacji.
 
THE SYSTEMATIC USE OF INTRAOPERATIVE VASCULAR DOPPLER ULTRASOUND DURING MICROSURGICAL SUBINGUINAL
VARICOCELECTOMY IMPROVES PRECISE IDENTIFICATION AND PRESERVATION OF TESTICULAR BLOOD SUPPLY. M. Cocuzza, R. Pagani, G. Marchini, M. D. Cordeiro, M. Srougi, J. Hallak. Department of Urology, University of S~ao Paulo, S~ao Paulo, Brazil.

 
Skuteczność embolizacji

Embolizacja ze względu na niską skuteczność nie jest obecnie zalecana przez Europejską Akademię Andrologii (EAA – European Andrology Academy) jako leczenie pierwszego rzutu. Technika ta powinna być zarezerwowana dla rzadkich przypadków nawrotu/przetrwania po operacjach mikrochirurgicznych lub w przypadkach malformacjach żylnych. [47] Jako jedną z większych wad tej techniki pozostaje konieczność wykorzystania promieniowania rentgenowskiego w trakcie tych operacji, co nie pozostaje bez wpływu na funkcje jąder.

Katherine Rotker, Mark Sigman. Recurrent varicocele Asian Journal of Andrology 2016
 
Czy warto zrobić operację żylaków po nieudanej biopsji jąder?
 
Tak – ta trudna sytuacja stanowi prawdziwe wyzwanie dla androloga. Ponowna biopsja jądra pod mikroskopem w przypadku, gdy pierwsza nie wykazała obecności plemników jest trudną decyzją kliniczną. Dowiedziono, że w tych sytuacja operacja żylaków może mieć kluczowe znaczenie, a przy dołączeniu leczenia farmakologicznego pozwoli uzyskać w ponad 30% plemniki w trakcie M-TESE – biopsja jąder pod mikroskopem.

IS THERE ANY ROLE OF MEDICAL TREATMENT OR VARICOCELE REPAIR IN INFERTILE MEN WHO FAILED INITIAL TESTICULAR SPERM EXTRACTION? Selahittin Çayan, Mersin, Turkey; Abdullah Tok, Turan Çetin, Adana, Turkey
 

Operacja u nieletnich
 
Leczenie pacjentów nieletnich i ich kwalifikacja do operacji żylaków moszny od wielu lat jest tematem licznych dyskusji.
U nastolatków między 15, a 19 rokiem życia żylaki moszny występują równie często jak u dorosłych, a u ponad 9% za przyczyną hipotrofii jądra.

Akbay E, Çayan S, Doruk E, Duce M, Bozlu M. The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int 2000;86:490-3. 
 
Kilka badań klinicznych z ostatnich lat pozwala jasno sprecyzować grupę pacjentów którzy skorzystają na operacji. Mikrochirurgia jest metodą z wyboru u nastolatków ze względu na jej profil bezpieczeństwa i minimalizację ryzyka związanego z zanikiem jądra. Pacjenci poddani operacji przed okresem dojrzewania odniosą korzyść w wieku dorosłym. Profilaktycznie wykonana operacja podnosi odsetek „ojcostwa” w przyszłości z 48,4% do 77,3%, skraca czas starań o ciążę, a także poprawia koncentrację i ruchliwość plemników.

Operacja ma również wpływ na poziom stężenia testosteronu – ze średniej 3.61 do  4.96ng/ml. U pacjentów którzy pomimo wskazań nie poddadzą się operacji obserwuje się jego niewielki spadek z 3.86 do 3.59 ng/ml.

Chociaż obserwuje się nieco wyższy odsetek nawrotu żylaków u dzieci – stanowi on nadal jedynie 0,7%. Pozostałe niewielkie ryzyko powikłań jest identyczne jak u pacjentów dorosłych.

Wśród absolutnych wskazań do leczenia zabiegowego wymienia się różnice w objętości jądra – 2ml lub 20% i/lub odchylenia w badaniu jakościowym nasienia.
Podane powyżej dane są jedynie suchymi danymi statystycznymi z dużych grup badanych pacjentów – niestety nadal nie mamy narzędzia, którym moglibyśmy dokładnie wybrać pacjentów, którym tą operacje trzeba zrobić. Znakomita większość nastolatków z żylakami będzie płodna w przyszłości bez leczenia chirurgicznego. Operacja ma na celu statystycznie poprawić/utrzymać jakość nasienia i tym samym skuteczność zachodzenia w ciążę i posiadania dzieci.
 
Paternity Rates and Time to Conception in Adolescents with Varicocele Undergoing Microsurgical Varicocele Repair vs Observation Only: A Single Institution Experience with 408 Patients Selahittin C¸ ayan,* Sedat S¸ ahin and Erdem Akbay
 
 
Operacja zanim zacznę się starać o dziecko….

Kwestia wykonywania operacji u pacjentów zanim zaczną starać się o dziecko lub posiadających prawidłowej jakości nasienie pozostaje nadal dyskusyjna.
Udowodniono, że wykonanie operacji żylaków u mężczyzn z prawidłowym nasieniem istotnie podnosi wszystkie parametry (jakości) nasienia- ruchliwości, koncentracja I odsetek prawidłowych form. Odsetek ciąż w takich sytuacjach rośnie z 19,1% (niezoperowani) do aż 44,1% w ciągu pierwszych 12 miesięcy starań. Co więcej w tej pierwszej grupie zdecydowanie rzadziej obserwowano poronienia – 13,3% vs 69%.
 
Mansour Ghanaie M, Asgari SA, Dadrass N, et al. Effects of varicocele repair on spontaneous first trimester miscarriage: a randomized clinical trial. Urol J 2012;9:505-13.

Wzrost jakości nasienia pomimo wyjściowych prawidłowych wartości obserwowano wielokrotnie na innych grupach pacjentów.

Rodriguez Peña M, Alescio L, Russell A, et al. Predictors of improved seminal parameters and fertility after varicocele repair in young adults. Andrologia 2009;41:277-81.
Nasr-Esfahani MH, Abasi H, Razavi S, et al. Varicocelectomy: semen parameters and protamine deficiency. Int J Androl 2009;32:115-22.


Choroba postępująca

Już od wielu lat żylaki uznaje się za chorobę nie tylko wrodzoną, ale przede wszystkim postępującą. Rozumiane jest to nie tylko jako pogarszanie się stopnia zaawansowana choroby, ale przede wszystkim jako sukcesywny spadek funkcji jądra i tym samym jakości nasienia. Operacja może nie tylko zatrzymać ten negatywny trend, ale przede wszystkim go odwrócić – poprawiając jakość i ilość plemników, poprawiając funkcje komórek jąder, podwyższając poziom testosteronu, a także powodując zwiększenie objętości jądra.
Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 1993;42:541-3.
Cozzolino DJ, Lipshultz LI. Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair. Hum Reprod Update 2001;7:55-8.

 
Temperatura
 
Za jedną z teorii negatywnego wpływu żylaków na funkcjonowanie jąder stoi generowany przez nie wzrost temperatury. Zjawisko to ciekawie obrazuje termografia – badania już właściwie niewykorzystywane w diagnostyce tej choroby. Udowodniono, że w jądrach z towarzyszącymi żylakami średnia temperatura rośnie o ok 1-2 st. C. Taki z pozoru niewielki wzrost temperatury wystarcza, aby istotnie zakłócić prawidłową spermatogenezę.

 Goldstein M, Eid JF. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele. J Urol 1989;142:743-5.
Infrared digital thermography of scrotum in early selection of progressive varicocele Author links open overlay anelT.KulisaM.KnezevicbK.KarlovicbD.KolariccS.AntoninidZ.Kastelana

 
 
Test fragmentacji DNA plemników czyli SCD (ang. sperm chromatin dispersion test) SCD po smvl SCD a IVF/ICSI

Badanie to na chwilę obecną nie jest rutynowo zlecane każdemu mężczyźnie w trakcie diagnostyki niepłodności. Jest to badanie, które znajduje swoje zastosowanie zwłaszcza w sytuacjach trudnych i niejasnych  – szczególnie w nawrotowych poronieniach czy wykorzystaniu technik rozrodu wspomaganego.
Udowodniono, że żylaki moszny statystycznie częściej wiążą się ze wzrostem fragmentacji DNA plemników (czyli uszkodzeniem DNA) oraz wzrostem poziomu stresu oksydacyjnego (ROS). Oba te parametry są odzwierciedleniem warunków w jakich następuje produkcja plemników. Żylaki w sposób oczywisty mogą mieć wpływ na oba te parametry. Udowodniono również, że leczenie operacyjne żylaków moszny poprawia jakość DNA plemników  - obniża wyniki testu fragmentacji DNA z 40% do 25%. Tym samym powoduje wzrost skuteczności technik rozrodu wspomaganego (IVF/ICSI/inseminacja) oraz podnosi skuteczność zachodzenia w ciążę w tym również naturalną. Obniżenie stopnia fragmentacji DNA poniżej 30% powoduje znaczny wzrost odsetka ciąż – naturalnych 7-krotnie, z inseminacji 7,3-krotnie , 2-krotnie po IVF i 1,6-krotnie po ICSI.

Evenson DP, Wixon R. Meta-analysis of sperm DNA fragmentation using the Sperm Chromatin Structure Assay. Reprod BioMed Online 2006;12:466–72.

Co więcej poziom uszkodzenia DNA plemników badany był już również u nastolatków ( w wieku 15-17 lat) i już u tak młodych mężczyzn widać 2-4-krotnie większy odsetek uszkodzonych plemników. Co może być kolejnym argumentem za wcześniejszym wykonywaniem operacji.

Sperm nuclear DNA fragmentation in adolescents with varicocele. Ricardo Pimenta Bertolla, D.V.M., Agnaldo Pereira Cedenho, M.D., Ph.D.,
Pericles Assad Hassun Filho, D.V.M., Ph.D., Samira Barbosa Lima, D.V.M., Ph.D., Valdemar Ortiz, M.D., Ph.D., and Miguel Srougi, M.D., Ph.D.
The effect of sperm DNA fragmentation on live birth rate after IVF or ICSI: a systematic review and meta-analysis A Osman *, H Alsomait, S Seshadri, T El-Toukhy, Y Khalaf
EFFECT OF MICROSURGICAL VARICOCELE LIGATION ON SPERM DNA FRAGMENTATION, SPERM      CONCENTRATION, AND TOTAL MOTILE SPERM COUNT IN SUBFERTILE MEN.
John McGill, MD*, Karen Baker, MD, Rakesh Sharma, PhD, Ashok Agarwal, PhD, Edmund Sabanegh, MD, Cleveland, OH
Decreased Sperm DNA Fragmentation After Surgical Varicocelectomy is Associated With Increased Pregnancy Rate Marij Smit,* Johannes C. Romijn, Mark F. Wildhagen, Joke L. M. Veldhoven, Robertus F. A. Weber† and Gert R. Dohle
Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation? Armand Zini, M.D.,a and Gert Dohle, M.D., Ph.D.b
Summary evidence on the effects of varicocele treatment to improve natural fertility in subfertile Men Bruno C Tiseo1, Sandro C Esteves2, Marcello S Cocuzza
Sperm nuclear DNA fragmentation in adolescents with varicocele
Ricardo Pimenta Bertolla, D.V.M., Agnaldo Pereira Cedenho, M.D., Ph.D. Pericles Assad Hassun Filho, D.V.M., Ph.D., Samira Barbosa Lima, D.V.M., Ph.D., Valdemar Ortiz, M.D., Ph.D., and Miguel Srougi, M.D., Ph.D.
Sperm DNA damage and its role in IVF and ICSI Phil Vu Bach and Peter N. Schlegel