Odwrócenie wazektomii

Wazektomia najskuteczniejszą metodą męskiej antykoncepcji

Życie pisze różne scenariusze, a wazektomia pozostaje najskuteczniejszą metodą męskiej antykoncepcji. Szybka, bezpieczna, praktycznie bezbolesna, trwała , sprawdzona , niedroga – same zalety. Niezmienne od lat . Niestety jej „właściciel” czy jego otoczenie tak niezmienne nie są. Czasem po latach, kiedy dzieci są już duże czy wręcz dorosłe , kiedy kariera zawodowa jest spełniona a czasu jest więcej przychodzi chęć posiadania w domu nowego malucha, któremu często można poświęcić więcej czasu niż dzieciom wcześniejszym. Z drugiej strony coraz więcej  małżeństw źle znosi próbę czasu , mężczyzna znajduje nową partnerkę. W wielu nowych związkach kobiety są młodsze i nie mają dzieci. A chcą je mieć,  i to drogą jak najbardziej naturalną. To najczęstszy scenariusz prowadzący mężczyznę do decyzji o przywróceniu drożności nasieniowodów. Inne są rzadsze - dyskomfort psychiczny związany z przebytą wazektomią , choroba czy śmierć dziecka i - bardzo rzadko - zespół bólowy po wazektomii nie poddający się innym metodom leczenia. 
 

Jak wygląda przygotowanie do operacji?

W przygotowaniu do operacji  pacjent musi wykonać typowe badania krwi ,  a  pacjenci po 40 rż czy z chorobami współistniejącymi układu krążenia czy oddechowego także rentgen klatki piersiowej i EKG. Przed operacją konieczna jest konsultacja anestezjologa, lekarza, który poprowadzi znieczulenie. Najczęściej stosowane znieczulenie to znieczulenie ogólne czyli pełna narkoza (pacjent śpi i nie odczuwa bólu). Ten rodzaj znieczulenia powoduje , że pacjent nie porusza się. Nieruchome pole operacyjne jest w przypadku długiej operacji z użyciem mikroskopu szalenie ważne.
Konieczne jest ogolenie moszny , najlepiej elektrogolarką i jak najbliżej samej operacji.
 

Na czym to polega?

Przywrócenie drożności nasieniowodów czyli odrówcenie wazektomii (łac. Vasovasostomia, ang. Vasectomy reversal)  możliwe jest jedynie na drodze operacyjnej. Zabieg wykonuje się po obu stronach . Chirurg androlog powinien używać do operacji powiększenia – nasieniowody mają ok 2-3 mm średnicy zewnętrznej i ok 1 mm średnicy światła. Od wielu lat wiemy, że najlepsze wyniki daje zastosowanie mikroskopu operacyjnego z powiększeniem 10-25x. Użycie okularów (lup)  operacyjnych o powiększeniu do 6x czy „gołego oka” daje znacznie mniejszy odsetek powodzeń,  mierzonych zarówno obecnością plemników jak i ciąż partnerek operowanych pacjentów. 

Założeniem odwrócenia wazektomii jest szczelne i dokładne zeszycie koniec do końca kikutów nasieniowodów kilkoma warstwami pojedynczych , bardzo cienkich szwów (gładkich nitek z 1 włókna tworzywa sztucznego) niewchłanialnych( nierozpuszczalnych). Zanim jednak będzie można wykonać istotę tego zadania , kolejno po obu stronach moszny przez nacięcia skóry trzeba odszukać nasieniowody, wypreparować ich końce , odciąć niedrożne końcówki z klipsami czy szwami , sprawdzić czy są drożne w stronę jądra i cewki moczowej oraz przygotować równe przekroje do zeszycia.  Szwy zakładane  na pierwszą warstwę , przechodzące przez światło nasieniowodu są ledwie widzialne gołym okiem, cieńsze od włosa ludzkiego ( mają rozmiar 9-0 albo 10-0) i muszą być założone bardzo precyzyjnie i w równych odstępach , tak aby śluzówka (warstwa wyściełająca wnętrze nasieniowodu) jednego końca dokładnie przylegała do śluzówki drugiego końca. Jest ich na ogół 6. Druga warstwa szwów nie przechodzi już przez światło  nasieniowodów a tylko przez ich warstwę mięśniową – to one będą utrzymywać całe zespolenie. Są one  jest tylko nieznacznie grubsze  (8-0) , także pojedyncze i zakładane na ogół pomiędzy szwami warstwy wewnętrznej . Na koniec zbliżamy osłonki nasieniowodu kilkoma szwami 7-0 tak aby „odciążyć” i wzmocnić zespolenie. Do tej trwającej  od 3 do 5 godzin operacji potrzebnych jest na ogół 2 andrologów, którzy operują siedząc i używają specjalnych mikronarzędzi chirurgicznych.
 

Co dalej?

Po operacji ważne jest stosowanie ochrony przed urazami i czasowej elewacji moszny i jej zawartości za pomocą tzw suspensorium. Należy się powstrzymać od współżycia przez ok 4 tygodnie. Pierwsze badanie nasienia na obecność  plemników wykonuje się w 6-8 tygodni od operacji choć zdarza się , że pojawiają się one znacznie później.
 

Jakie mogą powstać problemy?

Uważa się, że im krótszy czas od wazektomii do jej odwrócenia tym lepsze uzyskuje się wyniki – odsetki drożności i ciąż są najwyższe jeśli ten czas nie przekracza 3 lat. Z drugiej strony  „stare” wazektomie tj ponad 15 letnie obarczone są ryzykiem tzw bloku najądrza. Najądrze organ to położony na górnej i tylnej powierzchni jądra, który łączy je z nasieniowodem. Jego przewód , na skutek długotrwałej przeszkody jaką kreuje wazektomia,  może ulec zarośnięciu. Może się to zdarzyć w ok 25 % najądrzy w 15 i więcej lat po wazktomii. Rozwiązaniem jest wykonanie zespolenia nasieniowodu z przewodem najądrza powyżej przeszkody czyli zespolenie nasieniowodowo-najądrzowe, które jest operacją jeszcze trudniejszą technicznie niż odwrócenie wazektomii. Powinny ją wykonywać tylko super wyspecjalizowane ośrodki . Alternatywą jest oczywiście śródoperacyjne pobranie plemników i zamrożenie ich do procedury rozrodu wspomaganego („in vitro”). Poruszając ten temat, takie pobranie może na życzenie pacjenta , być wykonane przy każdym odwróceniu wazektomii „na wszelki wypadek” . Pobiera się płyn z plemnikami z nasieniowodu lub z najądrza. Obecny na sali operacyjnej embriolog odpowiednio przygotowuje tak pobrane plemniki do zamrożenia czyli tzw kriobankingu.

Wazektomia wykonana na nasieniowodzie blisko jądra, w jego tzw krętym odcinku może być trudniejsza technicznie do wykonania i trwać dłużej , gdyż przekroje nasieniowodu nie są w tym odcinku równe i okrągłe.
 

Kto zyska najwięcej?

Wiek pacjenta i jego partnerki ma również wpływ na wyniki odwrócenia wazektomii , głównie jeśli chodzi o odsetek ciąż. Ze względu na spadek płodności mężczyzn po 40 rż i kobiet po 35 roku życia wyniki są najlepsze dla par młodszych . Ze względu na znacznie ograniczona płodność kobiet po 40 rż panuje przekonanie , że w takich przypadkach bardziej uzasadniony jest rozród wspomagany.

 

Tabela 1. Na podstawie - Chan, P.T., et al. BJU Int, 2005. 96: 598., N =1469

Bez względu na czas, który upłynął od wazektomii pomimo drożności nasieniowodów i zespoleń może nie dochodzić do ciąży.  Może być to spowodowane powstawaniem w czasie trwania niedrożności nasieniowodów po wazektomii przeciwciał przeciwplemnikowych. Są to białka, ( możemy je wykrywać testami diagnostycznymi w badaniu nasienia) , które powodują unieruchomienie plemników. Nie wiemy dlaczego powstają. Mogą z czasem znikać same, można próbować leczyć ten problem stosując sterydy.

Wielu naszych pacjentów staje przed dylematem – co będzie lepsze – odwrócenie efektu wazektomii czy chirurgiczne pozyskanie plemników na drodze biopsji jądra lub najądrza i skorzystanie z procedury rozrodu wspomaganego in vitro/ICSI. Oczywiście taką decyzje podejmuje wspólnie Para starająca się o potomstwo. Odwrócenie wazektomii ma przewagę nad druga opcją w kilku aspektach. Po pierwsze pozwala na ciążę naturalną co dla wielu Par ma ogromne znaczenie. Po drugie jedna operacja – procedura pozwala na kilkukrotną ciążę. Przy in vitro za każdym razem proces trzeba powtarzać. Nie do pominięcia jest również strona finansowa. Liczne badania potwierdzają, że uzyskanie potomstwa po odwróceniu wazektomii jest finalnie znacznie tańsze niż rozród wspomagany (biopsja jądra/najądrza i ICSI). Ten parametr czyli tzw cost per delivery jest dla rozrodu wspomaganego blisko 3x wyższy.

Każda tego typu sytuacja wymaga zawsze indywidualnego podejścia i rozmowy z Parą planującą potomstwo, gdyż należy tu wziąć pod uwagę wiele czynników. Pamiętać należy, że mikrochirurgiczne odwrócenie wazektomii jest operacją trudną i wymagające niezwykłej precyzji a jej sukces w dużej mierze zależy od doświadczenia chirurga.